Schistosomiasi (bilharziosi)

Sintomi principali

• Dermatite cercariale (swimmer's itch)
• Sindrome di Katayama (febbre, eosinofilia, orticaria)
• Ematuria (S. haematobium)
• Fibrosi periportale e ipertensione portale (S. mansoni)
• Cistite calcifica, idronefrosi, tumore della vescica nelle forme croniche

Cos'è la schistosomiasi e agente eziologico

La schistosomiasi, nota anche come bilharziosi, è una parassitosi cronica causata da trematodi digenetici del genere Schistosoma. L'OMS la classifica tra le malattie tropicali neglette più diffuse a livello mondiale, con oltre 250 milioni di persone infette, principalmente in Africa sub-sahariana. Le specie patogene per l'uomo includono S. haematobium (forma uro-genitale, Africa e Medio Oriente), S. mansoni (forma intestinale ed epatica, Africa e America Latina), S. japonicum, S. mekongi e S. intercalatum.

Il ciclo biologico richiede un ospite intermedio molluschicolo (lumache d'acqua dolce dei generi Bulinus, Biomphalaria, Oncomelania) che rilascia nell'acqua le cercarie, larve infettive in grado di penetrare la cute umana intatta in pochi minuti di contatto.

Trasmissione e veicolo idrico

Il contagio avviene per immersione, bagno, lavaggio, attività ricreative o lavorative in corpi d'acqua dolce stagnanti o a corrente lenta (laghi, fiumi, canali, risaie) presenti in aree endemiche. Le cercarie penetrano la cute, si trasformano in schistosomuli, migrano per via ematica fino al circolo portale o vescicale dove maturano in vermi adulti e iniziano a deporre uova.

Non esiste trasmissione interumana diretta. Il rischio è massimo nei viaggiatori che fanno il bagno in acque dolci tropicali, negli operatori umanitari, nei missionari e nei migranti provenienti da aree endemiche. L'acqua salata, le piscine clorate e l'acqua corrente di rubinetto in città non rappresentano rischio.

Quadro clinico

La prima manifestazione è la dermatite cercariale (swimmer's itch), un'eruzione papulo-pruriginosa che compare poche ore dopo l'esposizione nelle aree di penetrazione cutanea. A 4-8 settimane può comparire la sindrome di Katayama, una reazione di ipersensibilità sistemica con febbre elevata, orticaria, eosinofilia marcata, mialgie, epatosplenomegalia e tosse.

Le forme croniche dipendono dalla specie: S. haematobium causa ematuria terminale, cistite calcifica, idronefrosi e, dopo decenni, aumentato rischio di carcinoma squamoso della vescica. S. mansoni e S. japonicum determinano fibrosi periportale, ipertensione portale, splenomegalia, varici esofagee. Localizzazioni ectopiche al midollo spinale o al sistema nervoso centrale sono rare ma gravi.

Diagnosi

Nei viaggiatori al ritorno da aree endemiche, la diagnosi si basa sulla microscopia di urine raccolte tra le 10 e le 14 (per S. haematobium) o di feci concentrate (per S. mansoni e S. japonicum) per la ricerca delle uova caratteristiche. La sierologia ELISA e i test immunocromatografici sono utili nelle prime fasi prima della maturazione dei vermi e nei casi a bassa carica parassitaria.

L'antigene urinario CCA (Circulating Cathodic Antigen) consente uno screening rapido in campo. L'ecografia di vescica, ureteri e fegato evidenzia le complicanze strutturali croniche. L'eosinofilia ematica è un indicatore di sospetto.

Terapia

Il farmaco di scelta è il praziquantel, somministrato per via orale: 40 mg/kg in dose singola per S. haematobium, 60 mg/kg suddivisi in due dosi a distanza di 4-6 ore per S. mansoni e S. japonicum. Il trattamento è efficace contro i vermi adulti ma non contro le forme larvali, motivo per cui può essere necessario ripetere il ciclo a 4-6 settimane dalla prima esposizione.

Nella sindrome di Katayama acuta possono essere associati corticosteroidi per controllare la reazione di ipersensibilità. Le complicanze croniche (fibrosi epatica, uropatia ostruttiva, neuroschistosomiasi) richiedono gestione specialistica. Ogni terapia deve essere prescritta da medico infettivologo o tropicalista.

Prevenzione idrica e disinfezione

La prevenzione primaria nei viaggiatori si basa sulla rigorosa astensione dal contatto con acqua dolce in aree endemiche: nessun bagno in laghi, fiumi, canali, pozze; doccia con acqua di rete trattata o riscaldata sopra i 50 gradi; uso di calzature impermeabili in caso di guado obbligato. Per l'acqua destinata a igiene personale è efficace la filtrazione a 0,1 micron, la bollitura per un minuto o lo stoccaggio per 48 ore in contenitore chiuso (le cercarie non sopravvivono oltre 48 ore senza ospite).

Nei programmi di sanità pubblica nelle aree endemiche, le strategie OMS includono trattamento di massa con praziquantel, controllo dei molluschi vettori, miglioramento dell'accesso ad acqua sicura e servizi igienici, educazione comunitaria. Non esiste vaccino disponibile per l'uso clinico, ma sono in fase avanzata diversi candidati.

Epidemiologia in Italia

In Italia si registrano in media 40-60 casi importati all'anno, principalmente in viaggiatori di ritorno da Africa sub-sahariana e in migranti recenti. Un cluster autoctono storico in Europa è stato documentato in Corsica (Francia) nel 2013-2016, con casi acquisiti durante il bagno nel fiume Cavu nei pressi di Porto-Vecchio. L'episodio ha riguardato anche un piccolo numero di turisti italiani e ha riportato l'attenzione sulla possibilità di trasmissione autoctona in Europa meridionale dove ospiti intermedi Bulinus sono presenti.

La sorveglianza italiana è coordinata dall'Istituto Superiore di Sanità nell'ambito delle malattie tropicali importate. Centri di riferimento includono l'INMI Spallanzani di Roma, l'IRCCS Sacro Cuore di Negrar e altri reparti universitari di malattie infettive e tropicali. I medici di medicina generale e i centri vaccinali per viaggiatori giocano un ruolo chiave nella prevenzione e nel sospetto clinico.

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