Escherichia coli O157:H7 e sindrome emolitico-uremica (SEU)

Sintomi principali

• Colite emorragica con diarrea sanguinolenta
• Crampi addominali violenti
• Vomito occasionale; febbre assente o lieve
• Sindrome emolitico-uremica (SEU) nel 5-15 per cento dei casi pediatrici
• SEU: anemia emolitica, trombocitopenia, insufficienza renale acuta

Cos'è e agente eziologico

L'Escherichia coli enteroemorragico (EHEC), di cui il sierotipo O157:H7 è il rappresentante più noto, è un sottogruppo di E. coli produttore di tossina di Shiga (STEC, Shiga toxin-producing E. coli). A differenza degli E. coli commensali del nostro intestino, gli STEC producono potenti citotossine (Stx1 e Stx2) che danneggiano l'endotelio dei vasi e sono responsabili delle manifestazioni più gravi.

Oltre al sierotipo O157, sono di rilievo clinico in Italia ed Europa i sierogruppi non-O157 (O26, O103, O111, O145, O104:H4), responsabili di outbreak significativi negli ultimi vent'anni. Il serbatoio naturale è rappresentato dal tratto intestinale dei bovini, che eliminano il batterio con le feci senza sviluppare malattia.

Trasmissione e veicolo idrico

La dose infettante è estremamente bassa (10-100 batteri ingeriti), il che spiega l'elevata capacità di provocare outbreak. I veicoli principali sono carne bovina cruda o poco cotta (hamburger, bistecche al sangue), latte non pastorizzato, formaggi a latte crudo, ortaggi a foglia irrigati o lavati con acqua contaminata, succhi di frutta non pastorizzati e acqua contaminata da reflui zootecnici.

L'acqua di pozzo non disinfettata in aree con allevamenti bovini è un veicolo classico, così come l'acqua ricreativa (laghetti, piscine non clorate, parchi acquatici) contaminata da deiezioni. La trasmissione interumana fecale-orale è frequente in famiglie con bambini piccoli e in asili nido, dove l'igiene delle mani è cruciale.

Quadro clinico

Dopo un'incubazione di 3-4 giorni si manifesta diarrea inizialmente acquosa che entro 24-48 ore diventa francamente ematica, con crampi addominali violenti che possono mimare un addome chirurgico. La febbre è tipicamente assente o lieve. La fase acuta dura 5-7 giorni nella maggior parte dei casi.

La complicanza più temuta è la sindrome emolitico-uremica (SEU), che colpisce il 5-15 per cento dei casi pediatrici da STEC O157 e una quota minore degli adulti. La SEU si manifesta tipicamente 5-13 giorni dopo l'esordio della diarrea con la triade di anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia e insufficienza renale acuta. La SEU è la prima causa di insufficienza renale acuta nei bambini sotto i 5 anni in Europa.

Diagnosi

La coprocoltura su terreno selettivo sorbitolo-MacConkey (i ceppi O157 sono sorbitolo-negativi e formano colonie incolori) seguita da identificazione sierologica è la metodica tradizionale. La PCR per la ricerca dei geni stx1 e stx2 sulle feci o sulle colonie è più rapida e identifica anche i sierogruppi non-O157. I test immunoenzimatici (EIA) per la rilevazione diretta di Shiga toxin su feci hanno sensibilità intermedia.

Nel sospetto di SEU sono fondamentali emocromo completo (anemia, schistociti, piastrinopenia), creatinina, LDH, aptoglobina e analisi delle urine (proteinuria, ematuria). I pazienti con diarrea ematica o sospetta STEC vanno monitorati attentamente almeno per 7-10 giorni dopo l'esordio per la possibile insorgenza tardiva di SEU.

Terapia

La gestione è essenzialmente di supporto: idratazione endovenosa precoce (la reidratazione adeguata sembra ridurre il rischio di SEU), correzione degli elettroliti, monitoraggio attento della funzione renale e dell'emocromo. È FONDAMENTALE non somministrare antibiotici nelle infezioni confermate o sospette da STEC: studi multipli hanno mostrato che antibiotici (in particolare fluorochinoloni e cotrimoxazolo) possono indurre il rilascio di tossina di Shiga e aumentare significativamente il rischio di SEU.

Anche i farmaci antiperistaltici (loperamide) e gli antinfiammatori non steroidei sono sconsigliati. La SEU richiede gestione in centro di nefrologia pediatrica con dialisi, trasfusioni, plasmaferesi e, nelle forme severe o atipiche, anticorpo monoclonale eculizumab. Ogni terapia deve essere prescritta dal medico.

Prevenzione idrica e disinfezione

Per l'acqua di rete, il D.Lgs. 18/2023 stabilisce il limite di E. coli a 0 unità per 100 mL e impone il mantenimento di un cloro residuo libero superiore a 0,2 mg/L lungo la rete distributiva. Le forniture pubbliche italiane garantiscono un livello di sicurezza elevato, ma episodi di contaminazione transitoria sono possibili in caso di guasti o eventi meteorologici estremi.

I pozzi privati situati in aree zootecniche (Pianura Padana, Romagna, parti di Toscana, Veneto, Friuli) richiedono particolare attenzione: analisi microbiologica almeno annuale con ricerca di indicatori fecali (E. coli, enterococchi, coliformi), e in caso di positività installazione di sistemi di disinfezione UV (dose minima 40 mJ/cm²) o microfiltrazione assoluta. Pozzi situati a meno di 50 metri da letamaie, allevamenti o fosse settiche devono essere considerati ad alto rischio. Sul piano alimentare è essenziale cuocere accuratamente la carne bovina (centro oltre 70 gradi), evitare latte e formaggi a latte crudo nei bambini piccoli e lavare accuratamente ortaggi e frutta.

Epidemiologia in Italia

In Italia il Registro Nazionale SEU coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità raccoglie circa 50-80 casi pediatrici di SEU all'anno, con prevalente eziologia da STEC. Il sistema EnterNet Italia, integrato con la rete europea ECDC, sorveglia gli isolamenti di STEC clinici e ambientali. La fascia di età più colpita è quella pediatrica sotto i 5 anni.

Outbreak italiani documentati includono l'episodio del 2017 in Toscana e Lazio legato al consumo di formaggi a latte crudo (sierogruppo O26, oltre 20 bambini ospedalizzati con SEU), l'outbreak del 2019 in Friuli Venezia Giulia associato a parmigiano e l'episodio del 2022 in Romagna correlato a un pozzo privato non disinfettato in azienda agrituristica. Tutti questi casi hanno rimarcato la centralità del controllo microbiologico delle acque, soprattutto in contesti rurali e ricreativi con presenza di bambini.

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