Epatite E

Sintomi principali

• Astenia, malessere generale, febbricola
• Nausea, vomito, dolore al quadrante superiore destro
• Ittero, urine scure, feci ipocoliche
• Prurito cutaneo
• Forme severe e fulminanti in gravide al terzo trimestre
• Manifestazioni neurologiche extra-epatiche (Guillain-Barré, neuropatie)

Cos'è l'epatite E

L'epatite E è un'infezione virale acuta del fegato causata dal virus HEV. Pur condividendo con l'epatite A la via di trasmissione fecale-orale, è una patologia distinta sotto il profilo epidemiologico, clinico e prognostico: nei paesi in via di sviluppo è la prima causa di epatite acuta idrotrasmessa, con outbreak esplosivi associati a contaminazione di acquedotti da reflui civili; in Europa è prevalentemente una zoonosi associata al consumo di carne di maiale, cinghiale o salumi crudi insufficientemente trattati.

L'OMS stima 20 milioni di infezioni l'anno nel mondo, di cui 3,3 milioni sintomatiche e oltre 44.000 decessi annui. In Italia la diffusione è bassa ma sottostimata: la sorveglianza ISS evidenzia un aumento delle diagnosi negli ultimi anni, in parte attribuibile a maggiore consapevolezza diagnostica e in parte alla diffusione di prodotti a base di carne cruda. Le gravide al terzo trimestre rappresentano un gruppo a rischio elevatissimo di forma fulminante, con mortalità che può raggiungere il 20 per cento nelle aree endemiche.

Agente eziologico

HEV è un virus a RNA non capsulato della famiglia Hepeviridae, genere Orthohepevirus. Sono noti otto genotipi (HEV-1 a HEV-8) con epidemiologia diversa. I genotipi 1 e 2 sono strettamente umani, endemici in Asia, Africa e America Latina, e responsabili dei grandi outbreak idrici epidemici. I genotipi 3 e 4 sono zoonotici, ospitati nel maiale, nel cinghiale e in altri ungulati, e dominano in Europa, Stati Uniti, Giappone e Italia.

Il virus è relativamente resistente nell'ambiente: sopravvive nelle acque dolci e nei reflui per settimane, resiste alla refrigerazione e al congelamento, viene inattivato dalla cottura a temperature superiori a 70 gradi al cuore per almeno 20 minuti. I disinfettanti standard delle acque potabili (cloro, ozono, UV a dosi adeguate) sono efficaci se applicati correttamente, ma fallimenti di trattamento, contaminazione post-trattamento o reti di distribuzione vetuste sono associati a casi sporadici e cluster.

Trasmissione attraverso l'acqua

Nei paesi in via di sviluppo HEV genotipi 1 e 2 si trasmettono prevalentemente per ingestione di acqua potabile contaminata da feci umane infette, con outbreak esplosivi a seguito di guasti di acquedotti, alluvioni, gestione inadeguata dei reflui o sovraffollamento (campi profughi). Outbreak storici hanno coinvolto decine di migliaia di casi (Delhi 1955-56 con 29.000 casi, Kashmir 1978, Cina 1986-88 con oltre 100.000 casi, Sud Sudan 2012-13).

In Europa e in Italia la trasmissione idrica diretta è rara ma documentata: cluster di casi sono stati associati ad acqua di pozzi privati contaminati da reflui zootecnici suinicoli, ad acqua di acquedotti rurali con disinfezione carente e a contaminazione di alimenti irrigati con acque contaminate. La via prevalente in Italia è però alimentare, attraverso il consumo di carne di maiale o di cinghiale poco cotta, di salumi crudi (in particolare salsicce di fegato di suino in Francia e prodotti analoghi italiani) e occasionalmente di molluschi cresciuti in acque inquinate.

Sintomi

Dopo un'incubazione di circa 40 giorni l'infezione può decorrere asintomatica (la maggioranza dei casi) oppure manifestarsi con una fase prodromica di astenia, anoressia, nausea, vomito, dolore al quadrante superiore destro, febbricola, seguita entro pochi giorni dalla fase itterica con ittero cutaneo e sclerale, urine scure e feci ipocoliche. La sintomatologia è del tutto sovrapponibile a quella dell'epatite A, il che rende essenziale la diagnosi sierologica differenziale.

Nei soggetti immunocompetenti il decorso è autolimitante in 4-6 settimane e non lascia esiti. Esistono però tre situazioni a rischio elevato: le donne in gravidanza al secondo e terzo trimestre, in cui la forma fulminante con insufficienza epatica acuta è frequente e gravata da mortalità materna e fetale elevata; i pazienti immunocompromessi (trapiantati d'organo, HIV avanzato, terapie biologiche), in cui l'infezione da HEV genotipo 3 può cronicizzare con sviluppo di cirrosi in pochi anni; i pazienti con epatopatia cronica preesistente, in cui HEV può scatenare scompenso acuto. Sono inoltre riconosciute manifestazioni extra-epatiche: sindrome di Guillain-Barré, neuropatie periferiche, glomerulonefriti, pancreatiti.

Diagnosi

La diagnosi sierologica si basa sulla ricerca degli anticorpi IgM anti-HEV (positivi durante la fase acuta e per circa 6 mesi) e IgG anti-HEV (indicativi di infezione pregressa o recente). I test commerciali italiani hanno sensibilità e specificità accettabili ma con qualche variabilità tra produttori; nelle situazioni cliniche dubbie o nei pazienti immunocompromessi è raccomandata la conferma con PCR per RNA virale su siero e feci, gold standard per la diagnosi di infezione attiva e l'unico metodo affidabile nei trapiantati.

Le transaminasi sieriche AST e ALT sono elevate, tipicamente tra 300 e 3.000 UI/L, con bilirubina diretta aumentata. È sempre opportuno escludere contemporaneamente altre cause di epatite acuta (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, autoimmune, tossica, farmacologica). Negli outbreak idrici è indicato il campionamento dell'acqua sospetta con ricerca virologica di HEV e di indicatori fecali, e l'indagine epidemiologica con la ASL competente.

Trattamento

Nei soggetti immunocompetenti con forma acuta non complicata la terapia è di supporto: riposo, idratazione, dieta leggera, sospensione di alcol e farmaci epatotossici, monitoraggio settimanale delle transaminasi e della bilirubina. Non sono indicati antivirali specifici. La guarigione è completa in 4-6 settimane.

Nelle forme fulminanti, in particolare nelle gravide e nei cirrotici, è essenziale il ricovero in centro epatologico per supporto intensivo, eventuale terapia con ribavirina e valutazione precoce di trapianto di fegato. Nei pazienti immunocompromessi con infezione cronica è raccomandata, quando possibile, la riduzione dell'immunosoppressione e l'introduzione di ribavirina (200-1.000 mg/die per 3-12 mesi), con risposta virologica sostenuta in oltre il 70 per cento dei casi. Un vaccino ricombinante anti-HEV (Hecolin) è stato approvato in Cina ma non è ancora disponibile in Italia o nell'Unione Europea. Ogni terapia va prescritta dal medico specialista.

Prevenzione attraverso l'analisi e la disinfezione

La prevenzione si articola su due fronti distinti. Sul fronte idrico è essenziale garantire acqua potabile sicura, conforme al D.Lgs. 18/2023, con disinfezione efficace (cloro, biossido di cloro, ozono, UV a dosi superiori a 40 mJ/cm² per inattivare HEV), corretta gestione dei reflui civili e zootecnici per evitare contaminazione di falde e corsi d'acqua, controllo periodico dei pozzi privati e delle cisterne con indicatori microbiologici di contaminazione fecale, attenzione specifica nelle aree a forte densità di allevamenti suinicoli dove il rischio di trasmissione zoonotica è elevato.

Sul fronte alimentare le raccomandazioni dell'EFSA e dell'ISS sono di cuocere la carne di maiale e di cinghiale al cuore a temperature superiori a 70 gradi per almeno 20 minuti, evitare il consumo di salumi crudi a base di fegato suino (in particolare durante la gravidanza e nei pazienti immunocompromessi), garantire un'adeguata stagionatura dei salumi crudi (le evidenze sull'efficacia di stagionatura prolungata sono variabili), e lavare accuratamente frutta e verdura crude. Per chi viaggia in aree endemiche (Asia centrale e meridionale, Africa subsahariana) è raccomandato bere solo acqua imbottigliata o trattata e consumare cibi cotti al cuore.

Casi storici e situazione italiana

In Italia la sorveglianza sistematica è stata attivata progressivamente dal SEIEVA (Sistema Epidemiologico Integrato dell'Epatite Virale Acuta) e dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie. I tassi notificati restano bassi ma in crescita, con incidenza più elevata in Abruzzo, Lazio, Campania e Sardegna, attribuita in parte a tradizioni gastronomiche locali (consumo di salumi crudi suini e di cinghiale). Studi siero-epidemiologici suggeriscono che la seroprevalenza nella popolazione adulta italiana possa raggiungere il 5-10 per cento, con valori più elevati in operatori del settore suinicolo.

Outbreak idrici di rilievo storico includono il già citato Kashmir 1978 con oltre 50.000 casi e il Sud Sudan 2012-13 in campi profughi. In Europa cluster minori sono stati associati a contaminazione di pozzi privati e a consumo di salsicce di fegato. ECDC mantiene la sorveglianza europea e ha pubblicato linee guida specifiche per la gestione del rischio trasfusionale, ora oggetto di screening sistematico in diversi paesi UE, Italia inclusa per alcune regioni.

Cosa fare in caso di sospetto

Un quadro di epatite acuta con ittero, transaminasi elevate, urine scure ed eventuale anamnesi di consumo di carne suina poco cotta, di viaggi in aree endemiche o di utilizzo di acqua di pozzo non controllata, deve indurre il medico a richiedere sierologia mirata per HEV oltre alle altre epatiti virali. È importante segnalare al curante eventuali contatti con allevamenti suini, consumo recente di salumi crudi e gravidanza in corso.

In contesti familiari con casi multipli, in famiglie con donne in gravidanza o pazienti trapiantati, e in comunità con pozzi privati o piccoli acquedotti rurali è opportuno far analizzare l'acqua per indicatori fecali ed eventualmente per ricerca diretta di HEV su campioni concentrati in laboratorio di riferimento. La segnalazione alla ASL competente è obbligatoria per legge e attiva l'indagine epidemiologica e ambientale.

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