Analisi acqua riunito dentistico

Il riunito dentistico (dental unit) è un dispositivo medico complesso che integra in un`unica postazione di lavoro motori, turbine ad alta velocità, ablatori a ultrasuoni, siringhe aria-acqua, cannule di aspirazione chirurgica. L`acqua veicolata attraverso questi strumenti è funzionale al raffreddamento delle frese durante la preparazione cavitaria, alla detersione del campo operatorio, all`irrigazione dei canali radicolari, alla rimozione del tartaro mediante ablatori ad ultrasuoni. L`acqua erogata si nebulizza in aerosol respirabile e raggiunge le vie aeree del paziente e del personale e viene contestualmente ingerita dal paziente.

Le tubazioni interne del riunito (dental water lines, DWL) hanno caratteristiche che le rendono particolarmente vulnerabili alla formazione di biofilm: diametro interno ridotto (1-2 mm), bassa velocità di flusso laminare, lunghi periodi di stagnazione (notti, weekend, ferie), materiali plastici che favoriscono l`adesione batterica. Il biofilm interno è composto da una matrice extracellulare che incorpora Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium spp. atipici (M. fortuitum, M. chelonae), amebe a vita libera (Acanthamoeba, che a loro volta ospitano Legionella) e altri opportunisti. La concentrazione batterica in acque non trattate può raggiungere milioni di UFC/mL.

Le Linee Guida del 7 maggio 2015 dedicano un capitolo specifico agli studi odontoiatrici riconoscendone la criticità: stabiliscono una soglia di Legionella più rigorosa rispetto agli ambienti ricettivi ordinari (valore obiettivo <100 UFC/L, soglia di intervento già a 100 UFC/L), raccomandano una frequenza di campionamento trimestrale e prescrivono procedure di disinfezione continua delle dental water lines. Il Rapporto ISTISAN 02/2022 dell`Istituto Superiore di Sanità approfondisce gli aspetti tecnici dei sistemi di disinfezione e dei protocolli di campionamento.

Il medico odontoiatra titolare dello studio professionale è il principale soggetto obbligato. Risponde della corretta gestione igienica del riunito, della tenuta della documentazione di autocontrollo, della formazione del personale, della comunicazione ai pazienti delle precauzioni igieniche durante le procedure. In presenza di più professionisti nello stesso studio (associazioni professionali, studi associati) la responsabilità è condivisa.

Per i poliambulatori e le cliniche odontoiatriche private la responsabilità è del direttore sanitario, che coordina il rispetto degli obblighi sanitari per tutti i riuniti della struttura. Per gli studi ospedalieri e universitari la responsabilità è del direttore di unità operativa di odontostomatologia. Il datore di lavoro (titolare, direttore sanitario) ha un obbligo concorrente ai sensi del D.Lgs. 81/2008 per la valutazione del rischio biologico dei dipendenti esposti (odontoiatri associati, igienisti dentali, assistenti alla poltrona, addetti alla sterilizzazione).

Il fabbricante del riunito ha obblighi di sicurezza ai sensi del Regolamento (UE) 2017/745 sui dispositivi medici (MDR): deve fornire istruzioni d`uso che includano i protocolli di disinfezione e manutenzione delle dental water lines, deve dichiarare la compatibilità del riunito con i disinfettanti raccomandati, deve segnalare eventuali incidenti di sicurezza. Il manutentore (tecnico abilitato) interviene su mandato del titolare per la manutenzione preventiva e correttiva, con verbalizzazione degli interventi.

I punti critici del riunito sono: il serbatoio dell`acqua di alimentazione (se il riunito ne è dotato), le tubazioni interne dalla sorgente alle prese degli strumenti, le siringhe aria-acqua, le turbine, gli ablatori ad ultrasuoni, le siringhe per irrigazione, le cannule e i raccordi. La direzione del flusso è generalmente unica (dall`alimentazione al cavo orale del paziente) ma nelle interruzioni del flusso e nei riavvii si possono verificare aspirazioni di fluidi orali nel sistema (suck-back effect), con contaminazione retrograda da microrganismi del cavo orale del paziente.

Per prevenire il suck-back i riuniti moderni sono dotati di valvole anti-ritorno; in molti riuniti più datati questa protezione è assente o insufficiente e va aggiunta come componente accessorio. Tra un paziente e l`altro è prescritto un flushing breve (20-30 secondi) di tutti gli strumenti che erogano acqua, per espellere i fluidi orali eventualmente aspirati. All`inizio della giornata e dopo ogni interruzione prolungata (pranzo, lunghe pause) è prescritto un flushing più lungo (2-3 minuti) per ridurre la carica batterica accumulata nelle tubazioni durante la stagnazione.

La pulizia esterna del riunito tra un paziente e l`altro segue le procedure standard di disinfezione delle superfici sanitarie con prodotti registrati come PMC o biocidi conformi al BPR (Reg. (UE) 528/2012). La sterilizzazione degli strumenti rimovibili (manipoli, contrangoli, frese, sonde, cannule monouso) segue i protocolli ordinari del controllo delle infezioni in studio odontoiatrico (lavaggio, ultrasuoni, autoclavaggio o sterilizzazione equivalente).

Le Linee Guida 2015 stabiliscono per gli studi odontoiatrici una soglia di Legionella spp. più rigorosa rispetto agli ambienti ricettivi: valore obiettivo <100 UFC/L (rispetto a <1000 UFC/L per gli hotel), soglia di intervento già a 100 UFC/L con bonifica e revisione del sistema di disinfezione. Il valore obiettivo riflette la combinazione di aerosol respirabile, ingestione diretta da parte del paziente, presenza di pazienti potenzialmente fragili (anziani, immunocompromessi, soggetti con condizioni respiratorie croniche).

La frequenza di campionamento minima è trimestrale, con prelievo da almeno 2-3 strumenti del riunito (siringa aria-acqua, manipolo della turbina, ablatore a ultrasuoni). Per studi con più riuniti si campiona a rotazione, garantendo che ogni riunito sia campionato almeno una volta l`anno e che almeno un riunito sia controllato ogni trimestre. Per studi con storia di colonizzazione documentata la frequenza sale a mensile per il primo periodo dopo la bonifica, con stabilizzazione a trimestrale dopo due cicli consecutivi di conformità.

Oltre alla Legionella vanno controllati anche la conta batterica eterotrofa totale (parametro di processo, riferimento American Dental Association <500 UFC/mL), Pseudomonas aeruginosa (assenza in 100 mL), in alcuni protocolli regionali anche Mycobacterium non tubercolari. La temperatura dell`acqua erogata e il livello del disinfettante residuo (se è in uso un sistema di disinfezione continua) sono parametri di processo da monitorare a ogni ciclo.

La pratica corrente, raccomandata dalle Linee Guida 2015 e dal Rapporto ISTISAN 02/2022, è l`adozione di sistemi di disinfezione continua delle dental water lines. Il sistema più diffuso è il dosaggio in continuo di perossido di idrogeno a bassa concentrazione (0,02-0,03%), stabilizzato eventualmente con argento ionico. Il perossido è compatibile con i materiali interni del riunito, biodegradabile, sicuro per i pazienti alle concentrazioni utilizzate, efficace su biofilm e amebe.

In alternativa si utilizzano sistemi a ipoclorito di sodio a bassissimo dosaggio (cloro libero residuo 0,2-0,5 mg/L), biossido di cloro, monocloramina. I sistemi a UV-C, isolati, non sono sufficienti perché non penetrano nel biofilm; possono essere usati come complemento. I sistemi a flusso intermittente (shock disinfection settimanale o giornaliera con prodotti specifici sviluppati dai fabbricanti del riunito) sono adatti a riuniti meno utilizzati ma richiedono una elevata disciplina operativa.

In tutti i casi i prodotti devono essere registrati come PMC, biocidi BPR, o medical devices in funzione della categoria, e devono essere compatibili con il riunito (verifica con il fabbricante). La verifica dell`efficacia del sistema avviene mediante il monitoraggio analitico trimestrale (Legionella e conta batterica) e mediante il monitoraggio di processo (concentrazione del disinfettante residuo all`erogazione). La bonifica curativa in caso di superamento prevede shock chimico con prodotti dedicati e flushing prolungato, seguito da un nuovo ciclo di monitoraggio post-intervento.

Sul piano della responsabilità professionale del medico odontoiatra si applica la disciplina generale della responsabilità sanitaria (L. 24/2017 Gelli-Bianco): il professionista risponde di lesioni o decesso del paziente derivanti dall`inosservanza delle linee guida e delle buone pratiche cliniche. Le Linee Guida 2015 e il Rapporto ISTISAN 02/2022 sono riconosciuti come buone pratiche cliniche di settore: il loro mancato rispetto, in presenza di legionellosi documentata dopo procedure odontoiatriche, integra il presupposto della colpa professionale.

Sul piano del rischio biologico per i lavoratori (D.Lgs. 81/2008 art. 271) il datore di lavoro deve documentare la valutazione del rischio nel DVR aziendale, definire le misure di prevenzione (sistemi di disinfezione delle DWL, dispositivi di protezione individuale per gli operatori esposti agli aerosol - mascherine FFP2 o FFP3, occhiali, schermi facciali, indumenti monouso), garantire la formazione del personale, attivare la sorveglianza sanitaria del medico competente quando indicato.

Le polizze di responsabilità civile professionale dell`odontoiatra (RC professionale obbligatoria per legge) coprono il danno al paziente solo se è dimostrata la diligenza nel rispetto delle linee guida. La documentazione di autocontrollo (rapporti di prova trimestrali, registro di disinfezione, verbali di manutenzione del riunito, formazione del personale) è elemento di prova della diligenza e va conservata almeno per il periodo di prescrizione delle azioni civili (10 anni dall`evento, 5 anni se l`obbligo è considerato extracontrattuale).

Nel 2022 l`Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato il Rapporto ISTISAN 02/2022 sulle dental unit water lines, documento di riferimento tecnico-scientifico che approfondisce i metodi analitici (cultura standard ISO 11731, metodi rapidi qPCR e MPN, identificazione molecolare di specie), i protocolli di campionamento (prelievo dopo flushing standardizzato per separare la contaminazione del biofilm da quella residua), i sistemi di disinfezione continua. Il documento è citato dalle ispezioni ASL e dagli enti certificatori delle strutture sanitarie come buona pratica clinica.

A livello europeo è in corso di revisione la norma tecnica EN 1639 sui riuniti dentistici, con maggior dettaglio sui requisiti tecnici delle dental water lines (materiali, geometrie, valvole anti-ritorno) e sui protocolli di disinfezione raccomandati dai fabbricanti. Le società scientifiche odontoiatriche italiane (SIE, AIO, ANDI) hanno emanato raccomandazioni di buona pratica che recepiscono il Rapporto ISTISAN 02/2022 e le Linee Guida 2015.

123Acqua è accreditata ACCREDIA per il metodo UNI EN ISO 11731:2017 e propone un programma trimestrale dedicato agli studi odontoiatrici. Il programma include: piano di campionamento personalizzato sulla base del numero di riuniti e della loro configurazione, kit di prelievo con bottiglie sterili dedicate per dental water lines, ritiro tramite corriere refrigerato, rapporto di prova firmato digitalmente con quantificazione in UFC/L e identificazione delle specie di Legionella isolate.

Il team tecnico supporta il titolare dello studio nella stesura del documento di valutazione del rischio biologico (D.Lgs. 81/2008) e del piano di autocontrollo, nella programmazione delle bonifiche e dei monitoraggi post-intervento, nell`interpretazione dei risultati in coerenza con le Linee Guida 2015 e il Rapporto ISTISAN 02/2022. In caso di superamento delle soglie di azione attiviamo campionamenti di verifica post-bonifica in tempi rapidi per minimizzare il fermo del riunito e l`impatto sull`operatività dello studio.