Burkholderia cepacia

Identità microbica

Burkholderia cepacia complex (Bcc) è un gruppo di almeno venti specie strettamente correlate di bacilli Gram-negativi, mobili, aerobi obbligati, ossidasi-positivi e catalasi-positivi. Sono microrganismi ambientali ubiquitari, originariamente noti come agenti del “marciume molle” della cipolla, in seguito riconosciuti come patogeni opportunisti rilevanti in ambito clinico.

Tra le specie del complesso, B. cenocepacia e B. multivorans sono le più frequentemente isolate da pazienti con fibrosi cistica e da focolai nosocomiali. La distinzione fenotipica tra specie del Bcc è difficile e richiede tipizzazione molecolare (recA, MLST, MALDI-TOF di nuova generazione).

Caratteristiche distintive sono la straordinaria versatilità metabolica, l’elevata resistenza intrinseca a molti antibiotici (in particolare aminoglicosidi e polimixine) e la spiccata capacità di formare biofilm su superfici diverse, comprese le plastiche dei dispositivi medici.

Habitat e veicolo idrico

Bcc è ubiquitario in acqua, suolo e rizosfera vegetale. È stato ripetutamente isolato in reti idriche di ospedali e centri sanitari, in serbatoi, in apparecchi per la produzione di acqua deionizzata o purificata, in soluzioni di disinfettanti diluiti (in particolare clorexidina e benzalconio cloruro), in shampoo, lozioni, gocce oculari, soluzioni iniettabili.

La capacità di crescere in condizioni nutrizionali estremamente povere lo rende un colonizzatore tenace di sistemi idrici industriali, di impianti di acqua altamente purificata e di reti idro-sanitarie ospedaliere, dove forma biofilm persistenti su tubazioni, valvole, riduttori di flusso e terminali.

Nelle reti idro-sanitarie costituisce un problema particolarmente critico per i reparti di pneumologia pediatrica e per i centri di riferimento per la fibrosi cistica, dove il contatto con acqua, aerosol di docce e nebulizzatori può determinare colonizzazione cronica delle vie aeree.

Trasmissione

Le vie di trasmissione documentate includono: contatto con acqua o superfici contaminate, inalazione di aerosol generati da docce, lavandini, idromassaggi e umidificatori, uso di nebulizzatori medici, manipolazione di soluzioni farmaceutiche contaminate, contatto con dispositivi medici riutilizzabili non adeguatamente decontaminati.

Nei centri per fibrosi cistica è documentata anche la trasmissione paziente-paziente, sia diretta sia indiretta tramite ambiente e attrezzature condivise: per questo motivo le linee guida internazionali raccomandano segregazione dei pazienti per stato di colonizzazione e protocolli di igiene rigorosi.

In acqua potabile destinata alla popolazione generale, Bcc è stato isolato sporadicamente da reti acquedottistiche e da impianti domestici con biofilm consolidati: il rischio per il soggetto sano è trascurabile, ma diventa significativo in presenza di pazienti vulnerabili nello stesso edificio.

Dose infettante e sintomi

Nel soggetto immunocompetente Bcc è sostanzialmente innocuo e la dose infettante per via inalatoria o orale è elevata. Nei pazienti con fibrosi cistica, malattia granulomatosa cronica, neutropenia o immunosoppressione anche poche centinaia di cellule possono determinare colonizzazione cronica delle vie aeree.

Nel paziente con fibrosi cistica la colonizzazione si traduce in declino progressivo della funzione polmonare e, in una minoranza di casi, in “cepacia syndrome”: polmonite necrotizzante rapidamente progressiva con batteriemia ed esito spesso fatale entro settimane o mesi. La colonizzazione è inoltre una controindicazione relativa al trapianto polmonare a causa dell’elevato rischio di recidiva post-trapianto.

Nei pazienti non-fibrosi-cistici, le manifestazioni cliniche includono batteriemie associate a catetere, infezioni di ferite chirurgiche, infezioni urinarie complicate, peritoniti in dialisi peritoneale, endocarditi protesiche. La diagnosi si basa su coltura, identificazione di specie (MALDI-TOF o sequenziamento) e antibiogramma esteso.

Resistenza ai disinfettanti

Bcc è noto per una resistenza intrinseca notevole ai disinfettanti, in particolare alla clorexidina, ai composti dell’ammonio quaternario e alle iodoforine diluite. La resistenza al cloro libero è moderata in fase planctonica (CT 1–2 mg·min/L per 2 log) ma diventa quasi totale all’interno di biofilm consolidati e di soluzioni con elevato carico organico.

La radiazione UV-C è efficace in sospensione (8–15 mJ/cm² per 4 log), ma poco performante in presenza di torbidità e biofilm. I trattamenti termici (60–70 °C) sono efficaci in fase planctonica ma richiedono manutenzione meccanica per la rimozione del biofilm.

La presenza ricorrente di Bcc in soluzioni di disinfettanti diluiti rappresenta una delle cause classiche di richiami farmaceutici a livello globale: il microrganismo può sopravvivere e moltiplicarsi in clorexidina sub-inibitoria e in soluzioni saline contaminate, contaminando lotti di farmaci e dispositivi.

Metodi analitici

Per la ricerca in acqua il laboratorio applica una procedura interna validata basata su filtrazione su membrana di grandi volumi (1–10 L), coltivazione su terreno selettivo BCSA (Burkholderia cepacia selective agar) o PCAT (Pseudomonas cepacia agar) per 4–7 giorni a 30–35 °C, identificazione delle colonie sospette tramite MALDI-TOF MS e conferma molecolare di specie con PCR sui geni recA e/o hisA.

In matrici farmaceutiche e in acque ad alta purezza (WPI/WFI) si applicano i metodi della Pharmacopoeia Europaea (Eur. Ph. 2.6.13, USP <60>), che richiedono assenza obbligatoria in volumi definiti. Per epidemiologia molecolare e tracciamento di focolai nosocomiali si utilizzano MLST, PFGE e whole-genome sequencing.

Il monitoraggio in reti idro-sanitarie ospedaliere si integra con la ricerca di Pseudomonas aeruginosa, Legionella e di micobatteri non tubercolari, all’interno di Piani di Sicurezza dell’Acqua dedicati ai contesti sanitari.

Normativa

Il D.Lgs. 18/2023 non include B. cepacia complex tra i parametri microbiologici di routine. La sua ricerca è indicata come parametro ulteriore nell’ambito della valutazione del rischio del sistema di approvvigionamento per gli ambienti sanitari, in particolare per i centri di riferimento per la fibrosi cistica, le unità di terapia intensiva neonatale e pediatrica e i blocchi operatori.

La Pharmacopoeia Europaea e la USP impongono assenza di B. cepacia in acqua per preparazioni farmaceutiche e in formulazioni acquose non sterili a uso topico o respiratorio. Le linee guida CDC e ECDC per la prevenzione delle infezioni in fibrosi cistica raccomandano protocolli specifici di sorveglianza ambientale e segregazione dei pazienti colonizzati.

Prevenzione e controllo

La prevenzione si basa su: progettazione idraulica corretta delle reti idro-sanitarie ospedaliere (eliminazione di rami morti, mantenimento di velocità di flusso adeguate, controllo della temperatura), manutenzione meccanica e disinfezione periodica di terminali, valvole e riduttori di flusso, controllo della qualità dell’acqua di alimentazione degli umidificatori e dei nebulizzatori, monitoraggio microbiologico programmato.

Nei centri per fibrosi cistica si raccomanda: utilizzo di nebulizzatori monopaziente decontaminati con protocolli validati, evitare l’uso di acqua di rubinetto per il risciacquo dei dispositivi respiratori, preferire acqua sterile o acqua trattata con filtri terminali da 0,2 µm, segregazione dei pazienti colonizzati con stanze e percorsi dedicati.

In caso di non conformità microbiologica si interviene con disinfezione shock dell’impianto (chimica o termica), sostituzione dei terminali e delle guarnizioni colonizzate, eventuale sostituzione di tratti di rete con biofilm consolidato, verifica analitica post-intervento e revisione del Piano di Sicurezza dell’Acqua.